愛寵知識通...外科手術丨犬的滑車再造術

1802年，Richerand第一次報道了人的股骨滑車發育異常。但是在人醫臨床上直到1990年，法國的Dejour et al才第一次對股骨滑車的異常進行了系統分類。

在獸醫臨床上滑車成形術是滑車塑形的一種手術方法，主要用於治療因滑車溝過淺引發的髕骨脫位。從解剖角度講，股骨滑車的深度一般應該是髕骨厚度的1.5倍。在發生先天性髕骨脫位的犬，股骨滑車溝通常較平或者略為凹陷，當行關節切開術時如果發現股骨滑車溝過淺，應該要加深滑車溝。

一般來說，二、三、四級的髕骨脫位需要手術矯正。在幼年或者老齡動物都推薦及時進行手術矯正，不管是輕微地還是經常間斷地出現臨床症狀，在幼年動物早期實施這種矯正可以減少作用於股骨遠端生長板的異常壓力和由此繼發的骨骼異常。骨骼的變形發展很快，尤其對於三級和四級脫位。在老齡動物，及時地進行手術治療可以減少退行性關節病的發生。在非常嚴重的病例，通常需要多種手術方法配合使用。

滑車成形術主要適用於成年犬的髕骨脫位。當犬小於8月齡時股骨滑車表面的透明軟骨尚未與軟骨下骨緊密接觸，可以實施軟骨成形術。隨著年齡的增長，股骨滑車表面的透明軟骨與軟骨下骨變得難以分離，而且透明軟骨柔韌性降低，脆性增加，軟骨成形術便很難在成年犬上採用而必須採用滑車成形術。滑車成形術根據滑車溝的加深方法不同，主要可以分為3種，即滑車楔形切除術（Trochlear Wedge Recession）、滑車矩形切除術（Trochlear Block Recession）以及切除滑車成形術（Excisional Trochleoplasty）。

（1）滑車楔形切除術

滑車楔形切除術是加深股骨滑車溝的優選方法，這種方法可以使髕骨與股骨滑車上正常的透明軟骨接觸並可以降低繼發的變性性關節病。Slocum對28隻犬41個膝關節採用滑車楔形切除術進行手術治療取得了很好的效果。滑車楔形切除術術後功能的恢復要優於其他手術方法。滑車楔形切除術是用骨鋸分別沿著滑車脊內側向內下方切，在股骨滑車溝正中下方相遇，從而形成一個「V」形骨軟骨片。由於骨鋸在鋸骨軟骨片時佔有一定的空間，當「V」形骨軟骨片重新放置上時就會下陷到較深的位置。如果下陷的深度達不到髕骨厚度的一半時要用骨鋸再鋸除一部分骨以加深「V」形槽。將游離的骨軟骨片放回到槽內以形成一個加深的滑車溝，骨軟骨片不用進行固定。

（2）滑車矩形切除術

滑車矩形切除術是一種較新的手術方法，因為術者要從滑車上剝離透明軟骨以及一部分軟骨下骨，這種手術方法對操作者的要求相對較高。但是，相對來講，這種手術方法對關節面的破壞最小，而且在滑車溝的近端和遠端沒有造成損傷，所以是一種較為理想的手術方法。首先用手術刀在兩側滑車脊內側上做一相互平行的縱行切口，寬度要與髕骨的寬度一致，然後再在靠近髁間窩的滑車溝上橫向做一切口，使用骨膜剝離子或者骨鑿由靠近髁間窩的切口位置開始向上剝離，形成一個連於近端滑車邊緣的矩形骨軟骨瓣。去除一部分軟骨下骨，使軟骨瓣向下移大約半個髕骨厚度的距離。沒有必要採用其他方法將骨軟骨片固定在股骨滑車上。術後復位的髕骨可以將軟骨片壓在滑車溝內，不會出現移位。

（3）切除滑車成形術

切除滑車成形術也可以加深滑車溝的深度，但是關節正常的透明軟骨在操作過程中會受到破壞。該方法是使用骨鑿或者咬骨鉗直接將透明軟骨和一部分軟骨下骨切除，形成一個新的股骨滑車溝。軟骨以及軟骨下骨切除的寬度必須與髕骨的寬度相當。滑車溝加深的範圍上限應該是股骨滑車的近端，下限應該是髁間切跡的位置。切除後要用骨挫將新的滑車溝打磨平整。然後將髕骨復位，屈曲和伸展膝關節以觀察髕骨穩定性。在恢復階段股骨滑車溝表面會形成纖維瘢痕組織以及纖維軟骨。

軟骨成形術、滑車楔形切除術和滑車矩形切除術都能夠保護滑車的透明軟骨。軟骨成形術的主要缺點是只能用於幼年犬。然而滑車楔形切除術和滑車矩形切除術是兩種應用於成年犬的既可以加深滑車溝又能夠保護關節軟骨的滑車成形術。實驗表明，透明軟骨的保護可以減少變性性關節病的發生以及加速術後功能的恢復。滑車楔形切除術的一個缺點就是骨軟骨楔子的關節面的形狀在滑車的近端和遠端逐漸縮小為一個點，與髕骨接觸面變得不光滑，易於產生骨贅以及變性性關節病。

圖1-7 矩形（A）和（B）楔形關節面的圖示。髕骨此時位於滑車溝的近端。

滑車成形術不能解決膝關節所有的問題。在術前需要進行細緻的評估，擬定最佳的手術方案。在手術過程中也要仔細地進行檢查，發現其他問題需要及時地進行處理。滑車成形術常常配合其他手術同時進行治療。常見的用於治療髕骨脫位的手術還有脛骨結節移位術、關節囊縫合術、腓骨頭移位術、股骨或脛骨截骨術、韌帶支持技術和肌肉移位等方法。

採取滑車成形術的犬必須籠養或者在小區域內限制活動6∼8周。術後4∼8周拍攝膝關節的側位片和前後位X線片對於評估滑車成形術是很重要的。無論是採用軟骨成形術還是滑車成形術，每天都要堅持活動犬的膝關節，這樣對於功能的恢復是非常有利的。推薦犬進行遊泳訓練，因為游泳時後肢不用負重。不要使犬負重訓練，這樣會限制關節的活動範圍並且減少軟骨的營養供給。